Despre stenoza carotidiană

Să începem prin a explica termenii. Stenoză înseamnă îngustare, strâmtorare a unui conduct, în cazul nostru arterele carotide. Acestea sunt arterele prezente pe cele două părți laterale ale gâtului unde se simt pulsațiile lor și sunt vasele principale care irigă creierul. Această îngustare apare prin depunerea de colesterol și calciu în vase, proces cunoscut sub numele de ateroscleroză. Cu alte cuvinte, este aceeași boală care apare și la inimă (cardiopatie ischemică) și la picioare (arteriopatia cronică a membrelor inferioare) dar este localizată în acest caz pe arterele carotide.

sus:arteră normală
jos: arteră cu placă de ateroscleroză realizând o stenoză

Localizarea stenozei carotidiene la nivelul bifurcației

Stenozarea este un proces favorizat de fumat, diabet, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, care apare mai ales la vârstnici. Controlul acestor factori este extrem de important în tratamentul bolii. Stenoza carotidiană are o complicație redutabilă: accidentul vascular cerebral. Consecințele accidentului vascular cerebral sunt paralizia mâinii și piciorului de partea opusă carotidei afectate, pierderea vorbirii, când este afectată carotida stângă, sau pierderea vederii la ochiul de pe aceeași parte. Unii pacienți recuperează deficitul și revin la normal, dar foarte mulți rămân cu sechele. În aceste condiții, avem tot interesul să descoperim și să tratăm o stenoză carotidiană şi să evităm astfel producerea unui AVC.

Nu deţin date exacte, dar s-ar părea că România se află între primele locuri în Europa la numărul de AVC-uri și între ultimele locuri la numărul de carotide operate. Mai există și alte cauze de AVC, dar sunt convins că un rol important în numărul mare de AVC-uri din România îl joacă faptul că foarte multe stenoze carotidiene nu sunt diagnosticate și, dintre cele diagnosticate, multe nu sunt operate. În țările cu chirurgie vasculară dezvoltată, operațiile de carotidă sunt cele mai frecvente intervenții arteriale efectuate. Pentru a avea o idee despre amploarea fenomenului, vă dau un exemplu observat de mine. Am lucrat ca rezident în România într-un mare centru universitar, un spital care deservea 7 județe şi era, de altfel, singurul spital în care se operau carotide din acea regiune. Se făceau circa 30-40 de operații de carotide pe an. Am lucrat apoi în Franța într-un spital care deservea un județ, aflat la 100 km de două centre universitare faimoase care, în mod sigur, tratau şi pacienți din județul respectiv. În plus, în acel oraș mai sunt două clinici private la care se operau carotide. Şi totuşi noi operam între 100-120 de carotide pe an.

Am văzut că avem o problemă cu depistarea bolii. Să vedem cum facem să-i descoperim pe acești bolnavi. Ce îi aduce pe ei la medic? Din punctul de vedere al manifestărilor, stenoza carotidiană este de două tipuri:

– stenoza asimptomatică – pacientul este sănătos tun. Nu îl deranjează nimic. Singurul lucru care poate fi depistat de un medic la o consultație de rutină este un suflu dacă ascultă cu stetoscopul pe părțile laterale ale gâtului. Acest suflu nu apare la toți pacienții, dar el trebuie să impună investigații suplimentare. Dar de unde știm să mergem la medic dacă nu ne doare nimic? Ar trebui să fie investigați pacienți care au risc crescut de boală. În cazul stenozei carotidiene, este vorba de bărbați peste 50 de ani și femei peste 60 de ani, fumători sau diabetici sau cu tensiune crescută sau cu colesterol mare. Mai sunt și alți factori de risc, dar o să îi detaliez într-un articol dedicat lor. Alți pacienți care trebuie controlați pentru că au risc mare sunt cei care au dezvoltat boală aterosclerotică în alte teritorii – cardiopatie ischemica și infarct miocardic, arteriopatie de membre inferioare, anevrisme arteriale. În centrele chirurgicale cardiovasculare și de cardiologie, acești pacienți sunt verificați automat.

– stenoza simptomatică, adică stenoza care are manifestări. După cum am spus, manifestarea stenozei carotidiene este accidentul vascular cerebral cu semnele descrise mai sus. Orice stenoză asimptomatică riscă să devină simptomatică și să dezvolte un AVC. Pe de altă parte, dacă avem un pacient cu AVC, trebuie să investigăm dacă are stenoză carotidiană. Diagnosticul și depistarea se face de cele mai multe ori prin ecografie doppler. Din punctul de vedere al pacientului, este o ecografie simplă, nedureroasă și relativ accesibilă. Dacă există o stenoză, ea este cuantificată în procente. Dacă stenoza este importantă (peste 50%) și se estimează că trebuie operată, se vor face investigații suplimentare.

Tratamentul: La fel ca în cazul arteriopatiei și, de altfel, cam al tuturor bolilor arteriale, avem două posibilități de tratament:

1.stentarea prin procedeu endovascular: Metodă adoptată inițial cu entuziasm, ea nu și-a dovedit superioritatea în fața chirurgiei. Tendința generală este de a o considera mai riscantă și din acest motiv este indicată doar în cazuri în care chirurgia deschisă nu este posibilă.

Stentare carotidiană

2.chirurgie deschisă, așa numita endarterectomie carotidiană, operație ce presupune deschiderea arterei, curățarea ei și închiderea. Este metoda de elecție cu rezultatele cele mai bune. Din păcate, riscul principal al acestei operații este chiar apariția unui AVC. Cu alte cuvinte, operăm să evităm un AVC, dar riscăm să provocăm altul. Din acest motiv, intervenția trebuie efectuată doar de chirurgi cu rezultate bune : sub 3% AVC la pacienții operați. Indicațiile sunt diferite la cele două categorii de bolnavi.

Endarterectomie carotidiană

– asimptomatici: Un pacient are indicație de operație dacă stenoza este de peste 60-70% și dacă are o speranță de viață de peste 3 ani. În acest caz, se socotește că riscul de a face AVC dacă rămâne neoperat este mai mare decât riscul operator care este de maximum 3%. Reamintesc că un pacient asimptomatic este practic sănătos, nu îl doare nimic. Este posibil deci ca el să vină la operație pe picioarele lui, simțindu-se foarte bine, dar să plece paralizat. Este foarte important ca înainte de operație să i se explice pacientului și familiei sale beneficiile și riscurile intervenției în așa fel încât să poată lua o decizie în cunoștință de cauză. La astfel de pacienți, operația nu este obligatorie, dar este recomandată.

– simptomatici: Dacă un pacient a făcut un AVC din cauza unei stenoze carotidiene, el are risc foarte mare să mai facă unul care poate fi fatal. Dacă stenoza este de peste 50%, este necesar să fie operat relativ urgent. Cel mai mare beneficiu îl au pacienții care au făcut un AVC minor, recuperat în câteva ore. Acest accident poate anunța un accident major, fatal sau care lasă sechele pe viață. Dacă este operat în urgență atacul major poate fi evitat. De notat că un pacient care a făcut un AVC și are sechele nu va fi ajutat de operație să recupereze mai ușor, aşadar situația lui nu se va ameliora. Operația nu face decât să ne ferească de alt accident. Riscul de a face un AVC în timpul operației este mai mare la acești pacienți, spre 6%, dar și riscul de AVC dacă rămân neoperați este mai mare decât la pacienții asimptomatici.

La arteriopatia membrelor inferioare am vorbit și de ocluzii complete, nu doar de stenoze. Bineînțeles că și arterele carotide se pot închide complet și de obicei fac acest lucru cu zgomot, provocând un AVC masiv. Din păcate, nu avem resurse chirurgicale în fața unei carotide închise complet. Ea rămâne pur și simplu abandonată.

Închei capitolul reamintindu-vă că vă stau la dispoziție pe blog sau pe Facebook dacă aveți întrebări. Săptămâna viitoare voi continua cu subiectul meu preferat: anevrismele aortice.