Despre anevrismul aortei abdominale

Aorta este principala arteră a organismului. Originea ei este în inimă de unde pleacă iniţial în sus, face apoi o curbă numită crosa aortei, urmând să coboare prin torace şi abdomen. Se termină în dreptul ombilicului bifurcându-se în două artere iliace, câte una pentru fiecare membru inferior. Pe traseul său, dă ramuri pentru tot organismul. Din crosă, pleacă ramuri pentru braţe şi cap, din partea toracică, pleacă ramuri intercostale care ajută circulaţia măduvei spinării, din partea abdominală, pleacă ramuri către organele digestive din abdomen şi către rinichi. În aceste condiţii, orice afectare a aortei poate avea implicaţii grave asupra organismului.

Aorta cu regiunile ei: aorta ascendentă, arcul aortei, aorta toracică descendentă și aorta abdominala

Boala cea mai frecventă a aortei este anevrismul. Acesta reprezintă o dilatare localizată a unei artere. În funcţie de regiunea afectată, anevrismele aortice au caracteristici şi tratamente diferite. Anevrismele aortei ascendente şi ale arcului aortic sunt tratate de obicei de către chirurgii cardiaci şi nu o să le discut aici. Pe acest blog, ne vom ocupa de anevrismele aortei abdominale şi toracice.

A. Aorta nomală
B. Anevrism de aortă toracică descendetă
C. Anevrism de aortă abdominală, sub originea arterelor renale

Anevrismele aortei abdominale

Reprezintă dilatarea segmentului de aortă situat în abdomen, sub originea arterelor renale şi până la terminarea aortei. Sunt cele mai frecvente anevrisme şi cu tratamentul cel mai bine definit şi documentat de studii medicale. Factorii de risc cardiovasculari (fumat, diabet, hipertensiune, hipercolesterolemie) sunt prezenţi şi la această boală. Din această cauză, ea se asociază frecvent cu arteriopatia membrelor inferioare, cu stenoza carotidiană şi cu cardiopatia ischemică, boli ce vor fi căutate activ la pacienţii depistaţi cu anevrism. În acelaşi timp, se asociază cu anevrisme la alte niveluri (alte zone ale aortei, artere iliace, artere poplitee). Întrucât predispoziţia poate avea caracter genetic, într-o familie se pot găsi mai multe persoane cu anevrisme.
În ce constă gravitatea acestei boli? Odată amorsată dilatarea, ea va continua într-un ritm propriu fiecărui pacient, cu perioade de stagnare şi perioade de creştere mai rapidă. Aorta se dilată încet-încet ca un balon şi, tot ca un balon, ea se poate sparge când se depăşeşte o anumită limită. Cu cât un anevrism e mai mare, cu atât riscul de ruptură este mai mare. Ruptura anevrismului este un eveniment catastrofal pentru organism. 50% din pacienții cu anevrism rupt mor imediat, înainte să ajungă la un spital. Dintre cei care ajung la spital, 50% mor înainte să avem un diagnostic. Dintre cei care ajung totuşi să fie operaţi de urgenţă, scapă cu viaţă doar 50%. Mortalitatea globală este de aproximativ 90%. Pacientul are practic o bombă cu ceas în burtă şi nu putem şti când va exploda. Cu un astfel de prognostic, avem tot interesul să depistăm un anevrism de aortă înainte să se complice. Ca fapt divers, Albert Einstein a murit din cauza unui anevrism abdominal rupt.
Ce ne aduce la medic?
În unele cazuri, pacientul poate prezenta o durere abdominală greu de definit, de intensitate nu prea mare şi necaracteristică pentru vreo boală. Se caută sursa durerii şi se poate găsi anevrismul. La alţi pacienţi, se poate simţi cu uşurinţă cum pulsează ceva în burtă. Din păcate, în lipsa durerii pacientul nu se va prezenta la medic. Am avut un pacient care avea un anevrism enorm şi care evolua de foarte mulţi ani. Îmi spunea că de patru ani glumeşte cu familia şi spune că mai are o inimă în burtă. A fost diagnosticat şi trimis la operaţie doar când a început să aibă dureri. De cele mai multe ori însă, un anevrism dureros anunţă fie că s-a rupt, fie că e pe cale să se rupă. Din acest motiv, durerea nu ne ajută decât rar să descoperim anevrismele la timp.
Cele mai multe anevrisme nu au nici un fel de simptom. Nu dor şi nu deranjează în nici un fel. Cresc continuu şi silenţios până în ziua în care apare ruptura. Atunci când sunt totuşi diagnosticate la timp, sunt descoperite întâmplător în cursul unor examinări pentru alte boli. Odată cu dezvoltarea tomografiei computerizate, examinare tot mai accesibilă şi care se face pentru patologii foarte diverse, numărul de anevrisme abdominale a crescut simţitor.
Spuneam în introducere că la pacienţii cu anevrism trebuie să căutam şi alte boli cardio-vasculare. Relaţia este valabilă şi în sens invers: un pacient cu anevrism popliteu sau anevrism de aortă toracică poate avea şi anevrism de aortă abdominală iar acesta trebuie căutat. Este mai puţin încetăţenită căutarea unui anevrism aortic la pacienţii cu stenoze carotidiene sau cardiopatie ischemică, dar probabil că ar da rezultate interesante dacă s-ar face.
Datorită predispoziţiei genetice, fraţii şi copiii unui pacient cu anevrism de aortă au risc mai mare de a se îmbolnăvi pe parcursul vieţii şi ar trebui să facă verificări periodice.

Diagnosticul anevrismelor de aortă se bazează pe două examinări:
– ecografia: nedureroasă, accesibilă, fără reacţii adverse. Este doar un examen de depistare, care nu ne poate da relaţii complete despre anevrism.
– tomografia computerizată cu substanţă de contrast: foloseşte radiaţii şi contrastul poate ataca rinichii, dar ne dă toate informaţiile necesare pentru a stabili dacă trebuie operat, tehnica operatorie cea mai bună, tactica operatorie.

Tratamentul

Nu orice anevrism se operează. Cele mici, sub 5 cm diametru, nu au risc de ruptură semnificativ. În acelaşi timp, operaţiile sunt riscante şi grele. Punând în balanţă cele două aspecte, se recomandă ca un anevrism de aortă abdominală să fie operat doar când depăşeşte 5-5,5 cm diametru. Anevrismele mai mici sunt urmărite periodic prin ecografii. După cum probabil v-aţi obişnuit, avem două posibilităţi de tratament:
1. Chirurgie deschisă – presupune deschiderea burţii şi înlocuirea zonei bolnave cu un tub de material textil, o proteză. Sunt operaţii cu risc de complicaţii şi deces relativ mare, în jur de 5%. Rezultatele pe termen lung sunt însă foarte bune.

Aorta abdominală cu anevrismul deschis și înlocuit cu o proteză prin chirurgie clasică

Poziționarea unei endoproteze în interiorul anevrismului prin tehnică endovasculară

2. Tehnica endovasculară – introducerea pe calea vaselor de la rădăcina coapsei a unei endoproteze (tub de material textil sau plastic susţinut de un stent metalic). Aceasta nu înlocuieşte zona bolnavă, ci se poziţionează în arteră şi sângele va circula prin ea. Astfel, se scade presiunea pe pereţii anevrismului, care nu mai evoluează, şi se anulează riscul de ruptură. Este o tehnică mai nouă, cu riscuri operatorii mai mici, în jur de 1%, dar cu rezultate puţin mai modeste pe termen lung.
Săptămâna viitoare vă voi vorbi despre anevrismele aortei toracice, iar peste două săptămâni, voi face o comparaţie mai elaborată între tratarea anevrismelor aortice prin chirurgie deschisă şi tratarea lor prin endoproteze, deoarece este un subiect foarte important pentru pacienţii care se pregătesc de operaţie.