Anevrismele aortei toracice pot exista singure sau se pot continua la nivel abdominal ca anevrisme toraco-abdominale. Doar rareori cele două segmente pot fi tratate separat. De cele mai multe ori, este nevoie de o strategie care cuprinde aorta în totalitatea ei. Anevrismele toracice și toraco-abdominale sunt mult mai rare decât anevrismele abdominale, dar nu sunt apariții excepționale. Importanța lor nu este justificată de număr, ci de gravitatea complicațiilor și de dificultatea tratamentului.
Tipurile de anevrism toraco-abdomina în funcție de întindere
Factorii de risc sunt în general aceiași ca cei pe care i-am văzut la celelalte boli cardiovasculare, dar aici se adaugă un procent important de pacienți care au boli genetice, în care sunt afectați unii constituenți ai peretelui aortic, o stare ce cauzează slăbirea acestuia și, implicit, duce la un risc mai mare de a dezvolta disecții și anevrisme de aortă.
La fel ca anevrismele abdominale, și cele toracice și toraco-abdominale evoluează cel mai frecvent silențios, fiind depistate întâmplător pe o tomografie sau o radiografie de torace făcută pentru altă patologie. Întrucât sunt relativ rare, nu există beneficii în organizarea unor programe de depistare la scară largă. Dacă am selecta de exemplu bărbații peste 60 de ani, fumători, hipertensivi, care au și alte boli cardio-vasculare, în teorie ar fi un grup cu risc mare de a avea anevrism toraco-abdominal, dar în practică am descoperi extrem de puține anevrisme și nu sunt justificate costurile investigării întregului grup.
În schimb merită investigați pacienții cu boli genetice. La un pacient cu Sindrom Marfan, este mult mai mare probabilitatea de a dezvolta un anevrism aortic pe parcursul vieții, iar acest grup trebuie investigat sistematic. Despre Sindromul Marfan voi scrie un articol separat, mai ales că este una dintre preocupările mele din ultimul an.
Uneori anevrismul poate da simptome prin compresia structurilor din jur, ducând la probleme de respirație, de înghițire sau chiar la semne cardiace prin compresie pe inimă. Investigațiile vor descoperi repede cauza.
Pacienții pot prezenta și dureri toracice sau în spate, atipice pentru vreo boală anume. Un anevrism toracic care doare are risc mai mare de ruptură.
Complicația principală este ruptura anevrismului, cu o mortalitate care se apropie de 100%. Pentru a salva viața acestor pacienți, trebuie să-i depistăm și să-i operăm la timp. Problema cea mai mare este însă tratamentul. Este vorba de operații extrem de grele și cu riscuri foarte mari. În plus ele sunt făcute de puțini chirurgi în întreaga lume și este nevoie de o echipă familiarizată cu acest gen de operații, precum și de dotări caracteristice. Cei mai faimoși chirurgi care se ocupă de această patologie se găsesc la Houston în Statele Unite, locul unde au fost dezvoltate tehnicile operatorii. Acolo se fac sute de intervenții în fiecare an. În aceste condiții, ei raportează o rată de complicații și decese de 6-7%. Este o cifră enormă în chirurgie. Pentru comparație, vă reamintesc că riscul pentru un anevrism de aortă abdominală este de aproximativ 5%, risc socotit mare și care este calculat luând în considerare și chirurgi mai puțin înzestrați. La nivelul Statelor Unite, s-a făcut o statistică privind toate centrele care operează anevrisme toraco-abdominale. Riscul de complicații și deces a fost de 20%!!! Unul din 5 pacienți operați în Statele Unite moare sau are cel puțin o complicație majoră cu implicații pentru restul vieții. În condițiile în care cei mai buni operează cele mai multe cazuri și au risc de 6%, probabil că există centre unde riscul de a te opera de un astfel de anevrism este de peste 80-90%.
În vestul Europei, există centre unde se operează acești pacienți cu rezultate foarte bune.
Nu știu ce se întâmplă în toate centrele de chirurgie vasculară și cardio-vasculară din România, dar din informațiile pe care le am, nu există chirurg care să aibă o experiență importantă în tratamentul anevrismelor toraco-abdominale. Se fac încercări sporadice care sunt frânate repede de lipsa dotărilor și e dificultatea demersului.
După cum probabil anticipați, avem 2 posibilități de tratament:
1. Tehnica endovasculară prin implantarea de endoproteză: tehnică mai nouă, extrem de elegantă și cu riscuri mult mai mici decât cele enunțate mai sus. Nu avem încă rezultate concludente pe termen lung, dar e clar că riscurile pe termen scurt sunt mult mai mici decât la operația clasică. Din păcate, tehnica este rezervată mai ales pentru situații anatomice simple, aşadar nu este posibilă pentru toți pacienții. Cu cât anevrismul e mai complicat, tehnica devine mai complicată și cresc riscurile foarte mult, astfel că se pierde beneficiul față de operația clasică. Tehnica presupune introducerea unei endoproteze în aortă pe la rădăcina coapsei. Endoproteza este un tub textil sau plastic susținut de o structură metalică. Este poziționată pe zona bolnavă care astfel nu mai este expusă presiunii sângelui și nu mai prezintă riscul rupturii.
Poziționarea unei endoproteze la nivelul unui anevrism de aortă toracică
2. Chirurgia deschisă – Toate procentele de mai sus se referă la chirurgia deschisă. Aceasta presupune deschiderea toracelui și de cele mai multe ori și a abdomenului, oprirea circulației pentru o perioadă de timp, uneori chiar și oprirea inimii, și înlocuirea zonei bolnave cu o proteză de material textil. Oprirea circulației nu se poate face fără consecințe și de aici derivă dificultatea operației, aşa încât este nevoie de strategii și dispozitive speciale pentru a asigura că organele nu se degradează cât timp circulația este oprită.
Incizia pentru operația deschisă și rezultatul final după înlocuirea diferitelor tipuri de anevrism cu proteze din material textil
Există și a treia posibilitate: intervenții hibride. Se efectuează mai ales la pacienți la care operația deschisă este socotită prea riscantă, iar endoproteza nu este posibilă din cauza anatomiei. Se face o operație deschisă de mult mai mică anvergură și cu riscuri mult mai mici și care are rolul de a face anatomia mai favorabilă pentru implantarea unei endoproteze. Aceste intervenții sunt un compromis. Obținem riscuri mai mici pentru operație, dar cu prețul unor rezultate mai slabe pe termen mediu și lung.
În urmă cu un an, am fost cooptat în echipa Spitalului Monza cu scopul declarat de a învăța să operez anevrisme toraco-abdominale. Am onoarea să cunosc și să lucrez cu prof. Pietro Paolo Zanetti, unul dintre cei mai mari specialiști italieni în această patologie, cu peste 1 000 de intervenții la activ în aproximativ 20 de ani de carieră dedicați acestei boli. La rândul său, profesorul Zanetti este elevul profesorului Coselli, unul dintre cei mai mari specialisti ai chirurgiei aortice care lucrează la Houston, SUA. Împreună cu dr. Călin Popa, am participat la multe operații efectuate de Prof Zanetti la București sau la Monza în Italia și colaborarea continuă.
În același timp, împreună cu conf. dr. Şerban Bălănescu, am implantat mai multe endoproteze pentru anevrisme toracice atât simple, cât și în cadrul unor intervenții hibride, pentru pacienți extrem de complicați și refuzați în alte centre. Cred ca este vorba de cea mai mare experiență din țara noastră.
Cu alte cuvinte, acum există tratament de calitate și în România pentru o patologie rară, dar extrem de gravă.
In articolul următor detaliez tratamentul anevrismelor cu plusurile și minusurile diferitelor tehnici.
Vascular blog 